_周围血管疾病是指发生于心、脑血管以外的血管疾病。可分为动脉病和静脉病。动脉病包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、动脉瘤等，另外还包括肢端动脉舒缩功能紊乱疾病，如雷诺病（症）、红斑性肢痛症等；静脉病包括血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、深静脉瓣膜功能不全、静脉曲张等；淋巴管疾病如淋巴水肿等。

中医学将周围血管疾病统称为“脉管病”。中医外科学在周围血管病及淋巴管疾病的诊治方面积累了丰富的临床理论和经验。

常见症状及体征

• 疼痛：肢体疼痛是周围血管疾病的常见症状，包括运动性疼痛（间歇性跛行）、持续性疼痛（静息痛）。其主要由动脉供血不足和静脉高压瘀血引起。

• 运动性疼痛（间歇性跛行）：运动性疼痛又称为间歇性跛行，表现为患者在以一定速度行走一定距离后，下肢的某个部位出现酸胀感及痉挛感，迫使患者停步，休息1～5分钟后症状缓解或消失，再次行走又出现同样的症状。一般来讲，持续行走的距离越短，病情越严重。从开始行走到出现疼痛的距离称为跛行距离；从出现疼痛后休息到疼痛缓解的时间称为缓解时间。出现间歇性跛行的动脉闭塞性疾病常见的有血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足等。应该指出的是，静脉性疾病和有些非动脉闭塞病变，如髂-股静脉闭塞、髋或膝关节炎等，也可发生间歇性跛行。因此，对有间歇性跛行者，必须检查有无动脉供血不足和静脉性疾病的其他征象。
• 持续性疼痛（静息痛）：是指肢体在静止状态下产生的疼痛，疼痛持续存在，尤以夜间为甚。静息痛可以突然发生，如急性动脉栓塞，也可逐步发展而来，如血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症等。持续性疼痛的发生常提示病变及缺血的程度均已加重，已接近失代偿的阶段。

• 动脉性静息痛：主要是由于供血障碍引起缺血性神经炎而使肢体持续性疼痛。疼痛表现为持续性钝痛伴有间歇性剧烈刺痛，可向肢体远端放射，伴有麻木、厥冷或烧灼、蚁行、针刺等感觉异常。症状多夜晚加重，患者常抱膝而坐借以缓解疼痛。当肢体因缺血引起营养障碍性溃疡或坏疽时，疼痛程度更加剧烈。营养障碍性静息痛的特点为：夜间疼痛剧烈、持续，端坐抱膝，呻吟不止，有时也有短暂的间歇期，数分钟后再发，影响睡眠，肢体下垂时可略减轻疼痛。
• 静脉性静息痛：疼痛程度较动脉性为轻，常伴有静脉回流障碍的其他表现。并可因平卧休息或抬高患肢而缓解。

• 温度异常：皮肤温度变化主要取决于肢体的供血情况。动脉闭塞性病变多为肢端寒冷，闭塞程度越重，距离闭塞平面越远，寒冷愈明显。静脉病变多为下肢潮热感，下垂时更明显。检测患肢皮温时，患者需处于25℃左右的温度环境中，15～30分钟后再进行测定。
• 颜色异常：供血不足或血管舒缩失常而致的皮色改变包括苍白、紫绀和潮红等。静脉淤血时，渗出于血管外的红细胞崩解可造成色素沉着。某些血管疾病以皮肤颜色改变为主要临床表现，如雷诺病，由于指（趾）小动脉和毛细血管阵发性收缩和扩张而产生指（趾）阵发性发白、发紫和发红。检查患肢皮色时，应尽可能利用天然光线，在室温为25℃左右的环境中进行观察。
• 感觉异常：周围血管疾病所发生的感觉异常除疼痛外，还有潮热和寒冷、怠倦感、麻木、针刺或蚁行感等。
• 结构异常：主要包括皮肤及其附件营养障碍、动脉搏动减弱或消失、浅静脉曲张等。肢体增粗或萎缩、肢体肿胀多发生于下肢，静脉瘀滞性肿胀一般为凹陷性水肿，按之较软，愈向远侧愈明显，多伴色素沉着、皮下组织炎症和纤维化、“足靴区”溃疡等，如深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张等。淋巴水肿后期呈象皮腿伴肿胀。

肢体或趾（指）变细、瘦小、萎缩均是由于局部动脉血液供应不足，长期缺乏必要的营养，加之由于疾病造成机体疼痛等限制患肢活动等因素所造成。萎缩是慢性动脉功能不全的重要体征。肢体主要动脉搏动的改变，是诊断周围动脉疾病的重要体征。

• 溃疡和坏疽：缺血性溃疡是动脉病变引起，由于动脉闭塞病变影响皮肤血液循环，以致组织缺氧而形成溃疡。瘀积性溃疡多由静脉病变引起，常见于下肢静脉曲张和下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉血液回流障碍导致局部淤积性缺氧，从而并发溃疡。

肢体出现坏疽病灶，提示血液循环供应局部的营养不足以维持静息时组织的代谢需要，以致发生不可逆变化。如无继发感染，坏疽区因液体蒸发和吸收，可形成“干性坏疽”；如并发感染则形成“湿性坏疽”，坏死组织受细菌作用而崩解、化脓，有恶臭。

检查方法

周围血管及淋巴管疾病的检查是获取临床信息的重要手段，临证时应重点检查皮肤温度、皮肤颜色、肢体营养状况、有无肢体的肿胀增粗或萎缩、有无肿块、有无溃疡或坏疽等。周围血管及淋巴管疾病的检查包括两大类，即临床检查和辅助检查。

• 临床检查：临床检查包括常见的理学检查（如皮肤温度、营养状态、血管搏动等）和血管功能试验。

影响皮肤温度的因素很多，如室温、情绪、运动、饥饿、饱食、吸烟或药物等，若对称部位的皮肤或同一侧肢体局部皮温存在明显差异，则有临床意义。测定皮温时应对比同一平面两侧肢体的温度差别，当某部皮温较对侧及同侧其他部分明显降低时（相差大于2℃），则提示该部动脉血流减少，可见于动脉栓塞、慢性动脉闭塞性疾病。若某部皮温较对侧或同侧其他部位明显升高，则提示该部动脉或静脉血流量增加，如深静脉血栓形成、红斑性肢痛症、动静脉瘘等。测定皮温的方法有扪诊法、半导体或数字皮温计、红外线热像仪等。

营养状况的检查应重点观察肢体皮肤及附件、肌肉有无营养障碍性改变，如皮肤松弛、变薄、脱屑；汗毛稀疏、变细、停止生长或脱落；趾（指）甲生长缓慢、变脆、增厚，出现甲嵴、嵌甲；以及肌肉萎缩等表现。

动脉搏动和血管杂音的听诊是检查动脉性疾病的重要步骤，受检动脉为桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉。检查时应注意感测动脉搏动的强度、动脉的性质（如硬度、有无弯曲、结节、震颤）、血管杂音的部位及强度等。

常用的血管功能试验有：

• 皮肤指压试验：用手指压迫指（趾）端或甲床，观察毛细血管充盈时间，可了解肢端动脉血液供应情况。正常人指（趾）端饱满，皮肤呈粉红色。压迫时局部呈苍白色，松开后毛细血管可在1～2秒内充盈，迅速恢复为粉红色。如充盈缓慢，延长至4～5秒后恢复原来的皮色，或皮色苍白或紫绀，表示肢端动脉血液供应不足。
• 肢体位置试验：如动脉搏动无明显减弱或消失，则可借助此实验帮助了解肢体动脉血液供应情况。患者仰卧床上，显露双足达踝以上或膝部，观察足部皮肤颜色。随即使患者两下肢直伸抬高，髋关节屈曲70°～80°，保持该位置约60秒后进行观察。检查上肢时，坐位或立位，两上肢伸直高举过头部。血液循环正常时，足趾、足底或手掌保持淡红色或稍发白。当动脉血液供应障碍时，可呈苍白或蜡白色。如肢体抬高后皮肤颜色改变不明显，可使患者抬高的两足反复屈伸30秒或两手快速握松5～6次后再观察。抬高后肢体苍白的程度与动脉血供减少的程度成正比，苍白的范围随动脉病变的位置而异。最后，患者坐起，两小腿和足下垂床沿或两上肢下垂于身旁，再观察皮肤颜色的改变。正常人在10秒内可恢复正常。动脉血循环有障碍者恢复时间可延迟到45～60秒或更长，且颜色不均，呈斑块状。下垂位后正常人的足部浅表静脉应在15秒内充盈，如时间延长，也提示动脉血液供应不足。若肢体伴有浅静脉曲张，下垂试验则无价值。
• 运动试验：间歇性跛行是慢性动脉供血不足的特征性症状，间歇性跛行距离和时间与缺血的程度相关，临床上常以此作为反映病情程度和疗效的指标。测定方法为患者以一定速度（每分钟60～80步）行走，直到出现症状，该段时间为跛行时间，所行距离为跛行距离。
• 大隐静脉瓣膜功能试验（Trenddenburg试验）：用来检查大隐静脉瓣膜功能。患者平卧，高举下肢，使浅静脉血向心回流，在大腿根部、卵圆窝平面远方扎止血带，其紧张度以足以压迫大隐静脉，但不致影响动脉血流和深静脉回流为标准。让患者站立，10秒内释放止血带，如浅静脉超过30秒而逐渐充盈者，属正常情况；如血液自上而下立即充盈大隐静脉及分支，提示大隐静脉瓣膜功能不全。如患者站立，保持止血带压迫情况下，在其远端某一部位迅速出现扩张静脉，提示血液通过小隐静脉或功能不全的交通支反流至浅静脉。
• 深静脉通畅试验（Perthes试验）：患者站立，在大腿上1/3扎止血带以压迫大隐静脉，交替屈伸膝关节10余次。如深静脉通畅，交通支瓣膜功能健全，小腿肌肉泵的作用将使血液流入深静脉而浅静脉瘪陷，下肢也无发胀感觉。如深静脉通畅而大隐静脉和交通支瓣膜功能不全，浅静脉血液在运动时也能流入深静脉，一旦运动停止，浅静脉立即充盈血液。如深静脉不通，交通支瓣膜功能不全，则在运动时浅静脉将愈扩张，小腿有胀痛感。
• 直腿伸踝试验（Homan's征）和压迫腓肠肌试验（Neuhof征）：二者均为小腿深静脉血栓形成的体征。Homans征检查方法为：患者仰卧，膝关节伸直，小腿略抬高。检查者手持足部用力使踝关节背屈，牵拉腓肠肌。如小腿后部明显疼痛，属阳性反应，这是腓肠肌受牵拉后压迫深部已有血栓及炎症的静脉所致，常伴有腓肠肌饱满和紧张感。Neuhof征检查方法为：患者仰卧屈膝，足跟平置检查台上，检查者用手指按触腓肠肌深部组织。如有增厚、浸润感和疼痛，即属阳性。
• 冷水试验和握拳试验：本试验可诱发雷诺病患者出现苍白-紫绀-潮红的皮色改变。冷水试验方法为：将手指或足趾放入4℃左右的冷水中1分钟，然后观察皮色有无上述改变。握拳试验方法为：两手紧握1分钟后，弯曲状态下放开，观察有无皮色改变。

• 辅助检查：周围血管及淋巴管疾病常用的辅助检查包括理化检查、无损伤检查和影像学检查等。

• 理化检查：常用的理化检查有血液流变、血脂、血凝等。

①血液流变检查：检测指标有血细胞比容（HCT）、全血黏度（BV）、全血还原黏度、血浆黏度（PV）、纤维蛋白原（FG）、血细胞沉降率、红细胞电泳时间等，这些指标可表明血液流变学的变化。血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、多发性大动脉炎等往往伴有血液流变学的异常，多表现为全血黏度和全血还原黏度、血浆黏度等不同程度升高。在血栓形成疾病中，除上述指标升高外，还可以表现为红细胞电泳时间延长和纤维蛋白原升高等。

②血凝检测：检测指标有出血时间（BT）、血小板计数（BPC）、血小板黏附时间（PAdT）、血小板聚集时间（PAgT）、凝血时间（CT）、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、血浆纤维蛋白原（FG）定量测定、纤维蛋白原降解产物（FDP）、D-二聚体（D-dimer）测定等。还有一些特殊指标，如各凝血因子活性及抗原性测定、纤溶系统指标等。血凝检测能够提示机体的凝血状态，血栓性疾病者往往表现为凝血功能亢进，而出血性疾病者则多表现为凝血功能减弱。血凝指标的检测除了对于疾病的诊断有一定的指导作用之外，在血栓性疾病的治疗过程中，还具有较为重要的参考价值。

③血脂检测：检测指标有血清甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白等。血脂异常是动脉粥样硬化的重要原因之一，而在疾病治疗过程中，对于血脂的控制也越来越受到关注。

• 无损伤性检查：临床常用的无损伤性检查有彩色多普勒超声、连续波多普勒超声、节段血压及压力指数测定等。对于血管外科疾病的诊断技术，目前来说血管造影仍是主要检测手段之一，但由于其有创及可重复性差的特点，并不能作为常规及随访监测的检查方法。临床上应用较为广泛的仍是无创检查，其中最重要的就是彩色多普勒超声，由于能提供血管的解剖和血流动力学的信息，目前已成为血管疾病诊断最为重要的技术之一。

①彩色多普勒超声：彩色多普勒超声检查可以观察血管内径、血管壁有无连续中断、管腔有无狭窄、血管走行及形态、血流方向，有无异常血流交通，血流充盈情况，并根据脉冲多普勒测定局部的血流速度、阻力指数、血流量等进行血流动力学的分析。

②连续波多普勒超声：该检查通过对外周血管的体表听诊及波形描计来判断外周血管的通畅性及血流方向等，从而判定是否存在静脉反流性疾病；是周围血管科常用的专科检查方式，其优势在于无创伤、操作简便、可反复操作。

③节段血压及压力指数测定：该检查通过对肢体不同节段血压和压力指数的测定，来判定肢体动脉是否存在狭窄或闭塞，并初步评价阻塞部位和程度。除应用于疾病诊断，还是疾病治疗过程中比较重要的监测指标，同时结合影像学检查，还可对动脉阻塞性疾病的手术治疗有一定的指导意义。正常时踝肱指数≥0.97。0.97～0.9为临界值，临床上可无或仅有轻微缺血症状。踝肱指数＜0.9可出现明显间歇性跛行、静息痛，甚或坏疽。踝肱指数可提示患肢动脉病变的严重程度，一般＜0.6即可有静息痛。

④X线平片检查：常规的X线平片检查虽然是最简单的影像学检查方法，但仍具有一定的临床意义。其缺点是显示血管及周围组织的对比度和清晰度有一定的局限。其应用范围是可以初步判定血管病变的位置、大小、范围，以及血管病变所引起的周围或病变血管所供组织器官的继发病变，尤其适用于动脉硬化性闭塞症及多发性大动脉炎的诊断。

⑤CT血管成像：计算机扫描摄影（CT）已广泛应用于临床，随着软件技术的发展，使得该技术在血管疾病的诊断中有了更大的优势。CTA（CT血管造影）是通过逐层扫描病变血管，经计算机软件重建成三维图像，使病变部位更清晰、更直观，对疾病的诊断有极大的帮助。

⑥MRI血管成像：核磁共振成像（MRI）是一种接受原子核在磁场内共振所产生的信号并将其重建成像的技术。其无创性、无辐射且随着技术和软件的不断发展，MRI不仅速度更快，图像质量更高，而且由单纯形态诊断向介入和功能成像发展，如MRI灌注成像、弥散成像，为医学开辟了新的领域，更加广泛地应用于临床。

⑦激光多普勒血流灌注成像：激光多普勒血流仪是利用激光多普勒原理，监测人体组织微循环血流灌注量的一种新型设备。适用于外周血管评估、血管重建评估等。其优点在于无创性对外周血流灌注量进行完整、准确的二维成像。

⑧经皮氧分压：是一种无创、定量、连续测量皮肤氧分压的方法，可以对肢体缺血情况定量评估，直接反映了血管组织供氧的情况，评估组织存活率，描绘了真实的皮肤组织细胞的氧供情况。不仅提高以临床症状和血压参数来评价基础肢体缺血的测定准确度，还为微循环的检测提供了可靠的客观依据。

• 血管造影检查：通过向血管内注入造影剂和利用影像设备来显示血管及其分支，根据血管的解剖形态学变化和血流动力学的改变，来对疾病进行诊断的方法称为血管造影，包括静脉造影和动脉造影。

虽然近年来超声、CT和MRI在血管成像方面有很大的提高，但在临床实际工作中，对显示动脉，尤其是动脉小分支方面仍以数字减影血管造影为“金标准”。

静脉造影应用广泛，主要有下肢深静脉顺行造影和逆行造影、经曲张浅静脉造影及各种经静脉插管造影等。

病因病机

周围血管及淋巴管疾病的病因可分为内因与外因两大类。外因包括外感六淫、特殊毒邪（烟毒）、外伤等；内因包括饮食不节、情志内伤、脏腑经络功能失调、劳伤虚损等。

周围血管及淋巴管疾病的病机特点是血瘀。血管及淋巴管是血液及淋巴液运行的管道、通路，必须保持畅通无阻，才能完成传输血液的任务。本类疾病的病变过程中，不论是内因所致，还是外因引发，或迟或早地在不同的血管、不同的部位出现不同程度的血脉瘀滞。血脉瘀滞破坏了人体气血的正常循环，从而引发各种不同的病理变化。在分析其病机时应注意邪、虚、瘀三者相互作用、互为因果的变化关系。其中邪既可以是外因，又可以是血瘀后的病理产物（如瘀血、痰浊、水湿）；虚既是受邪的条件，也可能是血瘀伤正的结果；瘀往往是因邪而致，也有的是因虚而成。所以在邪、瘀、虚的病理变化过程中，出现多种多样的组合，导致血管病变的发生和变化，形成了临床上的各种证候。

虽然血管及淋巴管病的病变部位多数在血管及淋巴管的某一局部，但与脏腑气血有密切的关系。因为脏腑功能失调则会出现运血无力，统摄无权，疏泄失常，使血液及淋巴液不能正常运行而发生病变；反之，血脉瘀阻之后也会使各脏腑失去濡养而虚损。气血的虚衰与血管及淋巴管病的关系更是直接的。

此外，周围血管及淋巴管疾病的病因病机尚有禀赋不耐、遗传因素、冲任失调等，临证时亦不能忽视。

治疗

• 内治

周围血管及淋巴管疾病虽然病因多端，但常有诸如寒、湿、热之有余，或气、血、阴、阳之不足，它们都离不开血瘀这个基本病机。《素问·阴阳应象大论》说：“血实宜决之。”《素问·至真要大论》说：“疏其气血，令其条达，而致和平。”因此，活血化瘀就成为周围血管及淋巴管疾病总的治则。

应用活血化瘀这一总治则时，还必须结合寒热虚实的不同，灵活应用理气活血化瘀、益气活血化瘀、散寒活血化瘀、清热活血化瘀、祛湿活血化瘀、补血活血化瘀等一些常用的治法。

• 理气活血化瘀法：适用于肝郁气滞血瘀证。凡周围血管疾病有气滞血瘀表现者均可应用，尤宜于病情随情志刺激而变化，或疾患使患者忧郁者。
• 益气活血化瘀法：适用于气虚血瘀证，主要表现除有血瘀征象外，多为病久且伴体倦、纳差、气短、心悸、舌淡苔白、脉虚弱无力等，常见于动脉狭窄、闭塞性疾病和深静脉血栓形成及血栓性深静脉炎的后期。
• 散寒活血化瘀法：即用温热的药物配合活血化瘀药物，解除寒凝，促使经脉舒通，血活瘀化。合乎“寒者热之”“血得温则行”之义。其中，温经通阳活血化瘀法适用于外寒客络血瘀证，主要表现除有血瘀征象外，尚有局部肤色苍白、发凉，疼痛得热则缓，舌淡紫，苔白润，脉沉紧等，常见于动脉狭窄、闭塞或痉挛性疾病的早期。补阳益气活血化瘀法适用于阳虚内寒血瘀证，主要除有上述表现外，还伴腹胀便溏，腰膝发冷，小便频数或不利，阳痿，脉沉细等，常见于动脉狭窄、闭塞性疾病的后期。由于内外之寒常相引而互相影响，进而凝血成瘀，临床表现错杂却有主次之分，论治时应细辨而酌情配伍。
• 清热活血化瘀法：即用寒凉的药物配合活血化瘀药物，清解热邪，以使络宁血活瘀化，是“热者寒之”之义。在具体应用清热活血化瘀法时，必须首先分清热之为实为虚、在气在血，灵活应用清热凉血活血化瘀、清热解毒活血化瘀、养阴清热活血化瘀三法。清热凉血活血化瘀法适用于血热血瘀证，主要表现除有血瘀征象外，还可出现患部皮肤发红、灼热，瘀斑色红或紫，舌红绛，脉数等，常见于急性血栓性深、浅静脉炎。清热解毒活血化瘀法适用于热毒瘀滞证，主要表现除有血瘀征象外，还可伴发溃疡，舌红，苔黄厚而干，脉弦滑数等，常见于动脉狭窄、闭塞性疾病坏疽的早期。养阴清热活血化瘀法适用于阴虚血瘀证，主要表现除有血瘀征象外，多病程较长，局部发热恶凉亦恶热，或伴五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数等，常见于动脉狭窄、闭塞性疾病的后期。对于素体虚寒者，尽管外邪或瘀血已经化热，亦应慎用苦寒，以免伤伐阳气。
• 祛湿活血化瘀法：即用燥湿或渗利的药物配合活血化瘀药物，以祛湿而通利气机，促使血活瘀化。因湿为阴邪，易阻气机而致血瘀。在具体应用祛湿活血化瘀治法时，又须分别出清热利湿活血化瘀、健脾利湿活血化瘀、温肾利湿活血化瘀三法。清热利湿活血化瘀法适用于湿热瘀滞证，主要表现除有血瘀征象外，还可出现患肢肤红灼热，水肿，或疮面湿烂，舌红，苔黄腻，脉滑数等。健脾利湿活血化瘀法适用于脾虚湿瘀证，主要表现为患肢水肿，全身倦怠，脘腹胀满，大便清稀，舌苔白腻，脉濡缓等。温肾利湿活血化瘀法适用于肾虚湿瘀证，主要表现为患肢水肿，肤冷，全身畏寒，舌淡，苔白润或腻，脉沉弱等。以上各证均常见于深静脉血栓形成及深静脉回流障碍。
• 补血活血化瘀法：即用补血的药物配合活血化瘀药物，以增血液而充盈脉道，促使血活瘀化。适用于血虚血瘀证，主要表现除有血瘀征象外，多为病久且伴头晕，面色萎黄或苍白，唇爪色淡，心悸，舌淡，脉细等，常见于动脉狭窄、闭塞性疾病的早期或后期。

除活血化瘀之外，根据辨证论治的原则，针对患者不同疾病及疾病的不同阶段，还经常使用温经散寒、清热利湿、清热解毒等治法。

• 外治

周围血管及淋巴管疾病的外治与其他外科疾病一样，可以根据病情选用熏洗、箍围、浸渍、热烘等外治法。

在周围血管疾病中，对坏疽的清创处理不同于其他外科疾病，必须顾及患肢的供血情况。清创必须在全身情况得到改善的条件下才能进行。在清创时要掌握以下原则：急性炎症期不做清创处理，炎症控制后适当清除坏死组织，在坏死组织的界限清楚后彻底清创。常用的清创方法有“鲸吞法”与“蚕食法”。所谓“鲸吞法”，即在麻醉下将失活组织自坏死与存活分界处进行清除。所谓“蚕食法”，就是在换药时视其具体情况逐渐地将能清除的坏死组织清除。“蚕食”坏死组织时可应用化腐生肌中药，这些药物应用得当能起到祛腐生新的作用。

• 介入、手术疗法

周围血管及淋巴管疾病在某些情况下还可运用介入、手术方法治疗，目前临床上应用比较广泛。